(앞 쪽)
위험물안전관리자의 선임(해임)신고서 |
처리기간 |
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즉 시 |
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설치자 |
①성명(법인 또는 기관명) |
②전화번호 |
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③주 소 |
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④설 치 장 소 |
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⑤허 가 연 월 일 |
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⑥허 가 번 호 |
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⑦위험물의품명및최대수량 |
지정수량의 배 |
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선임된 위험물 안 전 관리자 |
⑧성 명 |
⑨주민등록번호 |
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⑩주 소 |
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⑪직 무 상 의 직 위 |
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⑫자 격 의 종 류 |
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⑬자격증번호및취득연월일 |
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⑭선 임 연 월 일 |
⑮취급위험물의종류 |
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해임된 위험물 안 전 관리자 |
<16>성 명 |
<17>주민 등록 번호 |
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<18>주 소 |
<19>선 임 연 월 일 |
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<20>해 임 사 유 |
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소방법 제20조제7항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 날인) 주민등록번호 귀하 |
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구비서류(신임시에 한함) 1. 국가기술자격수첩(법 제20조제1항 본문에 해당하는 사람과 기업 활동규제완화에관한특별조치법 제20조제1항의 규정에 해당하는 |
수 수 료 |
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없 음 |
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사람중 겸직할 수 있는 안전관리자의 선임을 증명할 수 있는 국가기술자격증을 가진 사람에 한함) 2. 위험물안전관리자수첩(소방법시행규칙 제17조에 해당하는 사람에 한함) 3. 위험물안전관리자를 겸직할 수 있는 관련 안전관리자로 선임된 사실을 증명할 수 있는 서류(기업활동규제완화에관한특별조치법 제29조제1항제1호 내지 제3호 및 제2항의 규정에 해당하는 안전관리자중 국가기술자격자가 아닌 사람에 한함) 비고 : 기업활동규제완화에관한특별조치법 제32조제1항의 규정에 의하여 위험 물안전관리자를 공동으로 선임하는 경우에는 뒷쪽의 공동으로 선임하 위험물제조소등의 현황을 기재하고, 공동으로 선임된 위험물제조소등 허가증 사본을 첨부하여야 함 |
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21024-20111민 210㎜×297㎜
97.8.18 승인 (신문용지 54g/㎡)
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(뒷 쪽)
공동으로 선임된 위험물제조소등 현황 |
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제조소등 명칭(상호) |
전 화 번 호 |
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대 표 자 |
주민등록번호 |
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설 치 위 치(주소) |
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위 험 물 현 황 |
유 별 |
품 명 |
수 량 |
배 수 |
제조소등 명칭(상호) |
전 화 번 호 |
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대 표 자 |
주민등록번호 |
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설 치 위 치(주소) |
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위 험 물 현 황 |
유 별 |
품 명 |
수 량 |
배 수 |
제조소등 명칭(상호) |
전 화 번 호 |
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대 표 자 |
주민등록번호 |
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설 치 위 치(주소) |
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위 험 물 현 황 |
유 별 |
품 명 |
수 량 |
배 수 |
안전관리를 하여야 할 제조소등의 위치도 |
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